|
Α. Κοινό έντυπο για ανάληψη υποχρέωσης επιστροφής εξόδων της προξενικής προστασίας σε περίπτωση χρηματικής βοήθειας
Ανάληψη υποχρέωσης επιστροφής εξόδων της προξενικής προστασίας (χρηματική βοήθεια) -(άρθρο 14 παράγραφος 1 της οδηγίας (EE) 2015/637)
Ο/Η (κ./κυρία) (ονοματεπώνυμο με κεφαλαία) __________ κάτοχος του υπ' αριθμόν __________ διαβατηρίου που εκδόθηκε στ __________ με το παρόν αναγνωρίζω ότι έλαβα από την Πρεσβεία/το Προξενείο τ __________ στις __________ το ποσό __________ ως προκαταβολή για τον σκοπό __________ (περιλαμβανομένου τυχόν επιβεβλημένου τέλους)και/ή αναλαμβάνω την υποχρέωση και υπόσχομαι να επιστρέψω κατόπιν αίτησης στο Υπουργείο Εξωτερικών/στην κυβέρνηση τ __________ (κράτος μέλος ιθαγένειας) __________ σύμφωνα με το εθνικό δίκαιο του εν λόγω κράτους μέλους το ισοδύναμο του εν λόγω ποσού ή το ισοδύναμο όλων των εξόδων που καταβλήθηκαν για λογαριασμό μου ή προκαταβλήθηκαν σε μένα, περιλαμβανομένων των εξόδων για το μέλος ή τα μέλη της οικογένειάς μου, σε (νόμισμα) __________ με τη συναλλαγματική ισοτιμία που ίσχυε κατά την ημερομηνίας της παροχής προκαταβολής ή της καταβολής των εξόδων.
Η διεύθυνσή μου (*) (με κεφαλαία) (χώρα) __________ είναι: __________
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ __________ ΥΠΟΓΡΑΦΗ __________
(*) Εάν δεν έχετε μόνιμη διεύθυνση, παρακαλείστε να υποδείξετε μια διεύθυνση επικοινωνίας.
Β. Κοινό έντυπο για ανάληψη υποχρέωσης επιστροφής εξόδων της προξενικής προστασίας σε περίπτωση επαναπατρισμού
Ανάληψη υποχρέωσης επιστροφής εξόδων της προξενικής προστασίας (Επαναπατρισμός) - (άρθρο 14 παράγραφος 1 της οδηγίας (EE) 2015/637)
Ο/Η (κ./κυρία) (ονοματεπώνυμο με κεφαλαία) __________ που γεννήθηκε στ __________ (πόλη) __________ της (χώρας) __________ στις (ημερομηνία) __________ κάτοχος του υπ' αριθμόν __________ διαβατηρίου που εκδόθηκε στ __________ στις __________ και της υπ' αριθμόν __________ ταυτότητας και της υπ' αριθμόν κοινωνικής ασφάλισης και αρμόδια αρχή (ανάλογα με την περίπτωση/εφόσον είναι σχετικό) __________ αναλαμβάνω με το παρόν την υποχρέωση να επιστρέψω κατόπιν αίτησης της κυβέρνησης τ __________ σύμφωνα με το εθνικό δίκαιο του εν λόγω κράτους μέλους το ισοδύναμο όλων των εξόδων που καταβλήθηκαν για λογαριασμό μου ή προκαταβλήθηκαν σε μένα από τον προξενικό υπάλληλο τ __________ κυβέρνησης σ __________ προς τον σκοπό ή σε συνάρτηση με τον επαναπατρισμό σ __________ εμού του ιδίου και των μελών της οικογένειας μου που με συνοδεύουν, και να καταβάλω όλα τα δέοντα προξενικά τέλη όσον αφορά τον επαναπατρισμό.
Αυτά είναι:
i) (*) Εισιτήρια
Διαβίωση
Διάφορα έξοδα
ΜΕΙΟΝ την δική μου συνεισφορά
ΠΡΟΞΕΝΙΚΑ ΤΕΛΗ:
Τέλος επαναπατρισμού
Τέλος υπηρεσίας
Τέλη διαβατηρίου / έκτακτης ανάγκης
( __________ ώρες με __________ ανά ώρα __________)
ii) (*) Όλα τα ποσά που καταβάλλονται για λογαριασμό μου για τον επαναπατρισμό ή σε σχέση με αυτόν, εμού του ιδίου και των μελών της οικογένειάς μου που με συνοδεύουν, τα οποία δεν μπορούν να καθοριστούν κατά τον χρόνο υπογραφής της παρούσας ανάληψης υποχρέωσης από εμένα.
Η διεύθυνσή μου (**) (με κεφαλαία) (χώρα) __________ είναι __________.
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ __________ ΥΠΟΓΡΑΦΗ __________
(*) Διαγράφεται η περιττή ένδειξη: Ο προξενικός υπάλληλος και ο αιτών θα πρέπει να μονογράψουν στο περιθώριο κάθε διαγραφής.
(**) Εάν δεν έχετε μόνιμη διεύθυνση, παρακαλείστε να υποδείξετε μια διεύθυνση επικοινωνίας.