Παράρτημα 3Α: Υπόδειγμα κειμένου υπεύθυνης δήλωσης του διενεργήσαντος τον έλεγχο εγκατάστασης συστήματος υγραερίου (για κανονισμό υπ' αριθμόν 115 της ΟΕΕ/ΗΕ)
 Περιεχόμενα |  Προηγούμενο |  Επόμενο |
|
α) Είμαι ο κάτοχος της υπ' αριθμόν __________ άδειας άσκησης επαγγέλματος του νόμου 1575/1985, όπως ισχύει, με ειδικότητα τεχνίτη συστημάτων αερίων καυσίμων και έχω την κατά νόμο επίβλεψη του συνεργείου αυτοκινήτων (τοποθέτησης, συντήρησης και επισκευής εξαρτημάτων τροφοδοσίας και λειτουργίας κινητήρων αυτοκινήτων με αεριώδη ή υπό πίεση καύσιμα) σύμφωνα με την υπ' αριθμόν __________ άδεια λειτουργίας του που βρίσκεται στην οδό __________ αριθμός __________ στο Δήμο __________.
β) Διενέργησα τον απαιτούμενο έλεγχο όλης της εγκατάστασης του συστήματος υγραερίου του υπ' αριθμόν κυκλοφορίας αυτοκινήτου __________ και διαπίστωσα ότι βρίσκεται σε άριστη κατάσταση και ότι λειτουργεί καλώς και σύμφωνα με τις νόμιμες προδιαγραφές.
γ) Κατά τον έλεγχο διαπίστωσα ότι το ως άνω όχημα φέρει:
1. Εξοπλισμό μετασκευής για τη χρήση υγραερίου με χώρα κατασκευής ή προέλευσης και επωνυμία κατασκευαστή: __________ αριθμός εγκρίσεως __________.
Ο ανωτέρω εξοπλισμός περιλαμβάνει:
| • | Δεξαμενή καυσίμου: |
| o | Εξαρτήματα που προσαρμόζονται στη δεξαμενή καυσίμου 1 |
| o | Όργανο ένδειξης στάθμης ή πίεσης |
| o | Ανακουφιστική βαλβίδα (βαλβίδα εκτόνωσης) |
| o | Τηλεχειριζόμενη αυτόματη βαλβίδα με βαλβίδα υπερχείλισης |
| o | Συσκευή ανακούφισης της πίεσης (ασφάλεια) |
| o | Αεροστεγές περίβλημα |
| • | Ρυθμιστής πίεσης 1 |
| • | Αυτόματη βαλβίδα 1 |
| • | Βαλβίδα ελέγχου 1 |
| • | Εύκαμπτη γραμμή ή σωλήνα καυσίμου 1 |
| • | Μονάδα πλήρωσης 1 |
| • | Αναμικτήρας καυσίμου / αέρα (εγχυτήρας) |
| • | Ρυθμιστής ροής αερίου |
| • | Αναμικτήρας καυσίμου / αέρα (εξαερωτήρας) |
| • | Ηλεκτρονική μονάδα ελέγχου 1 |
| • | Αισθητήρας πίεσης / θερμοκρασίας 1 |
| • | Φίλτρο LPG 1 |
2. Λοιπός εξοπλισμός
Εξοπλισμός 1 |
Χώρα κατασκευής και επωνυμία κατασκευαστή |
αριθμός εγκρίσεως |
Δεξαμενή (δεξαμενές) ή φιάλη (φιάλες) καυσίμου |
||
Δείκτης πίεσης |
||
Βαλβίδα εκτόνωσης της πίεσης |
||
Αυτόματη(ες) βαλβίδα(ες) |
||
Βαλβίδα υπερχείλισης |
||
Αεροστεγές περίβλημα |
||
Ρυθμιστής (ρυθμιστές) πίεσης |
||
Βαλβίδα(ες) αντεπιστροφής |
||
Διάταξη εκτόνωσης της πίεσης |
||
Χειροκίνητη βαλβίδα |
||
Εύκαμπτες γραμμές καυσίμου |
||
Μονάδα ή υποδοχή πλήρωσης |
||
Εγχυτήρας(ες) αερίου |
||
Ρυθμιστής ροής αερίου |
||
Ηλεκτρονική μονάδα ελέγχου |
||
Αισθητήρας(ες) πίεσης και θερμοκρασίας |
||
Φίλτρο LPG |
1 διαγράφεται ό,τι δεν περιλαμβάνεται στον εξοπλισμό
δ) Ημερομηνία διενέργειας ελέγχου: __________.
ε) Για τον έλεγχο εκδόθηκε η / το: υπ' αριθμόν __________ (απόδειξη / τιμολόγιο παροχής υπηρεσιών) την __________.
Ο δηλών
__________ (ημερομηνία)